Акт приймання продукції (товарів) за кількістю

Дата складання акту приймання продукції (товарів)

Місце складання акту приймання продукції (товарів)

Час початку приймання продукції (товарів)

Час закінчення приймання

Комісія у складі: ...............

Комісія ознайомлена з Інструкцією про порядок приймання продукції виробничо - технічного призначення і товарів народного споживання за кількістю.

  1. Назва постачальника: ..............
  2. Назва та адреса відправника (виробника): ..............
  3. Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника відправника(виробника): ..........
  4. Дата та номер рахунку - фактури: ............
  5. Дата та номер транспортної накладної: ............
  6. Станція відправлення(пристань,  порт) і дата відправлення: ...........
  7. Станція призначення і час прибуття вантажу: ............
  8. Час видачі вантажу органом транспорту: ..............
  9. Час розкриття вагона, контейнера, автофургона та інших опломбованих транспортних засобів: .....
  10. Час доставки продукції (товарів) на склад отримувача: ...............
  11. Номер і дата комерційного акту (акту, виданого органом автомобільного транспорту): ...........
  12. Умови збереження продукції на складі отримувача до її приймання: ...............
  13. Визначення кількості продукції (товарів) відбувалося на справних терезах або інших вимірювальних пристроях, перевірених у встановленому порядку.
  14. Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркування та інші дані, на підставі яких визначається, у чиїй упаковці пред'явлено продукцію - відправника чи виробника: .....
  15. Дата відкриття тари: ...............
  16. Порядок відбору продукції для вибіркової перевірки із зазначенням підстав вибіркової перевірки: .........  (стандарта, ТУ, умов договору тощо)
  17. За чиєю вагою або пломбами відвантажено продукцію: .............
  18. Стан пломб: ....... (справні, несправні)
  19. Зміст відбитків пломб: .............. (за документами і фактично)
  20. Вага кожного місця, в якому виявлено нестачу (фактична і за трафаретом на тарі (упаковці): .....
  21. Маркування місць: ........... (за документами і фактично)
  22. Наявність або відсутність пакувальних ярликів та пломб на окремих місцях: ...........
  23. При перевірці вантажу встановлено: ...................
  24. Яким чином визначено кількість продукції, якої бракує: .............. (зважуванням, рахуванням місць, обмірюванням тощо)
  25. Чи могла вміститися продукція, якої не вистачає, у тарне місце, вагон, контейнер тощо: ........

Висновок про причини та місце утворення нестачі: ...........

Особи, що брали участь у прийманні продукції (товарів), попереджені про відповідальність за підписання акту, який містить дані, що не відповідають дійсності.

Підписи членів комісії: ................

Представник постачальника (незацікавленої організації, громадськості): ...........